Skandal im Klinikum Bogenhausen "Gröbste Verschmutzungen", kein Qualitätsmanagementsystem vorhanden!!!

In der Zentralen Sterilgutversorgungsabteilung im Klinikum Bogenhausen ist fast nichts in Ordnung, glaubt man den Prüfern, die sich zwischen dem 28. April und 6. Mai 2010 umgesehen und mit Mitarbeitern gesprochen haben. Besichtigt und geprüft wurden die ZSVA in Bogenhausen, der OP in Neuperlach und dort auch die "Umladestation" auf dem Instrumentenweg nach Bogenhausen. Das Gutachten zieht ein erschreckendes Fazit. "Mit der Aufbereitung der Instrumente ist eine hohe Verantwortung verbunden", zitiert das Gutachten eine Vorgabe des Robert-Koch-Instituts. Die Verantwortlichen in den betroffenen Abteilungen scheinen ihrer Aufgabe nicht gerecht geworden zu sein. Die Mängel beginnen mit dem Qualitätsmanagementsystem. Nach einem solchen fragten die Prüfer vergeblich, auch Arbeitsanleitungen bekamen sie nicht zu Gesicht. Am Wissen der Beschäftigten mangele es ebenfalls: "Den erforderlichen Ausbildungsstandard können einige Mitarbeiter zur Zeit nicht nachweisen." So wundert es nicht, dass einzelne Beschäftigte laut Gutachten nicht wissen, dass zum Beispiel vor der Reinigung Scheren zu öffnen oder Knochenreste manuell zu entfernen sind. Eine ordentliche Vorreinigung der Instrumente bevor sie in das Sterilisationsgerät kommen, konnten die Prüfer im Neuperlacher OP etwa nicht feststellen. Auch hier fragten sie vergeblich nach Arbeitsanweisungen. Die Prüfer haben ihre Beobachtungen auf Fotos festgehalten und mit Bildunterschriften versehen, die den sorglosen Umgang mit der verantwortungsvollen Aufgabe beschreiben: Von Rost an einem Beladungswagen ist da die Rede oder von Baumwolle, die im Sterilisator landet. Auch bei den medizinischen Spülmaschinen selbst, den Reinigungs- und Desinfiziergeräten, liegt offenbar einiges im Argen. Sie unterlägen "keiner ausreichenden Wartung", so die Prüfer, Düsen und Rotationsarme würden nicht gereinigt. Man habe sogar verstopfte Düsen vorgefunden. Auch mit Flusensieben seien sie nicht ausreichend ausgestattet, so dass "gröbste Verschmutzungen" in Umlauf kämen. Von sieben überprüften Reinigungsgeräten in der ZSVA waren drei nicht in Ordnung. Bedenklich klingen auch die Feststellungen zu den Arbeitsplätzen, an denen die Instrumente nach der Reinigung überprüft werden. Die Gutachter empfehlen der Klinikleitung, "wirkungsvolle Maßnahmen einzuleiten" - etwa OP-Mitarbeiter zu schulen. "Schnellstmöglich" müsse das geschehen, es gebe auch ein "nicht unerhebliches juristisches Risiko".  (Auszüge aus der SZ, 15.07.2010)

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